重要成果

随着全球公共卫生危机的频发，公共卫生议题日益成为世界各国和国际社会关注的焦点，公共卫生治理被推至国家治理和全球治理的前台。公共卫生治理是一项涉面极广的系统工程，不仅包括资源和技术、政策和管理、法律和制度等维度的治理，也内在地包含伦理治理。公共卫生伦理治理的基本要义，就是从伦理层面入手，通过公共卫生道德规范体系建设及应用，解决公共卫生治理面临的伦理问题和伦理冲突，促进各类主体的广泛参与和充分合作。这不仅是公共卫生治理的重要维度和题中之义，也是推进公共卫生治理体系和治理能力现代化的客观要求和必由之路。

一、何谓公共卫生伦理治理

公共卫生伦理治理是把伦理治理应用于公共卫生治理而产生的一种新的治理类型、治理理念和治理方式。

关于伦理治理，目前学界仍然存有较大争议。不言而喻，伦理治理是伦理与治理的结合。目前，学界对治理的研究大多是在一定学科领域中进行的，在治理前面往往会有相应的限定词，如全球治理、国家治理、社会治理、城市治理、乡村治理、环境治理、公共卫生治理、法律治理、伦理治理，等等。从构词法看，这些概念包含了治理与其限定词的多种逻辑关联。具体可以分为三种情况：一是限定词为治理的对象，即“对XX进行治理”。如环境治理、水体治理、黄河治理、风险治理、公共卫生治理等，分别是对环境、水体、黄河、风险、公共卫生等进行治理。二是限定词既是治理的主体，又是治理的对象，即“XX治理”和“对XX进行治理”。如全球治理、国家治理、社会治理、城市治理、乡村治理等，全球、国家、社会、城市、乡村等既是治理的主体，又是治理的对象。三是限定词既是治理的方式，又是治理的对象，即“以XX治理”和“对XX进行治理”。技术治理、法律治理、伦理治理均属于此种情况。比如，伦理治理中的“伦理”,既是治理的方式，又是治理的对象。前者即“以伦理治理”;后者即“对伦理(问题)进行治理”。田海平把伦理治理分为超验治理和经验治理两种形态，认为“以伦理治理”是超验治理的原则，“对伦理进行治理”(即对伦理问题或难题进行治理)则属于经验形态的解题路径，是现代性意义的伦理治理。把技术治理、法律治理和伦理治理应用于其他具体领域，就产生了更多、更复杂的治理类型。比如，把三者应用于环境治理，分别形成环境技术治理、环境法律治理、环境伦理治理；把三者应用于公共卫生治理，分别形成公共卫生技术治理、公共卫生法律治理、公共卫生伦理治理。

可见，公共卫生伦理治理与公共卫生技术治理、公共卫生法律治理一样，也是公共卫生治理的一个重要维度。作为把伦理治理运用于公共卫生治理而形成的一种治理方式，公共卫生伦理治理是伦理要求与公共卫生治理的结合，即把公共卫生领域的道德原则和规范纳入公共卫生治理之中，发挥道德的作用和力量来规范和调节公共卫生活动和利益关系，解决公共卫生领域伦理问题和道德失范现象。换言之，公共卫生伦理治理是用公共卫生伦理准则和要求对公共卫生事业予以管理，对公共卫生问题予以解决，从而实现公共卫生治理的价值目标。可见，公共卫生伦理治理以公共卫生道德规范体系建设及应用为核心，与以技术和法律为核心的公共卫生技术治理和公共卫生法律治理既有密切联系，又有显著区别。

首先，公共卫生伦理治理是包括政府、医疗机构和公共卫生机构及其专业人员、伦理委员会和伦理学家、媒体及其从业人员、相关民间组织等在内的多元主体的协同治理。各类主体从自身职责出发各尽所能、各尽其责以及在此基础上的协同合作是公共卫生伦理治理的本质要求。其中，政府是公共卫生活动的主导者、组织者和实践者，是公共卫生伦理治理最重要的责任主体，承担着推进公共卫生法治建设、完善公共卫生服务和保障体系、开展公共卫生实践的决策指挥、组织实施、沟通协调等重要责任；医疗机构和公共卫生机构及其专业人员是在公共卫生领域从事管理、服务和研究等工作的人员，是公共卫生伦理治理的直接主体，在公共卫生治理特别是应对公共卫生危机和重大传染病防治中承担着提供卫生资源、技术、教育和咨询服务，开展科学研究等重要责任；伦理委员会和伦理学家是公共卫生领域伦理问题的审查者，通常以“研究制定公共政策和伦理守则”的方式参与到公共卫生领域的伦理治理体系中；媒体及其从业人员是公共卫生知识和信息的传播者、公共卫生政策执行及公共卫生实践的重要监督者。此外，爱国卫生运动委员会、初级卫生保健委员会、中华医学会、中华预防医学会、中国防疫协会等各类群众性卫生组织以及与卫生相关的民间组织也是公共卫生伦理治理的重要参与者。从更广泛的意义上说，相关企业、公民个人也是公共卫生伦理治理的重要参与者。与卫生相关的企业是卫生健康产品生产安全、产品质量的保障者；公民个人既是公共卫生建设的最终受益者，也是公共卫生伦理治理的重要参与者。公共卫生伦理治理离不开多元主体从自身职责出发承担责任、发挥作用，并在此基础上凝聚价值共识、实现协同合作，使公共卫生伦理治理成为多元主体的集体行动，从而达到一加一大于二的集成效果。

其次，公共卫生伦理治理是一种以伦理(问题)为对象的公共卫生治理。作为公共卫生伦理治理的对象，公共卫生伦理问题包括两个方面：一是公共卫生治理各领域和各环节面临的伦理问题；二是公共卫生领域的道德失范现象。前者是客观上存在的、不容回避的伦理问题，后者则是主观方面的主体失德、败德问题。就前者而言，与公共卫生技术治理、公共卫生法律治理一样，公共卫生伦理治理的对象也是公共卫生问题，如突发性公共卫生事件应对、重大疾病特别是传染病的防控、食品药品安全监管、公共卫生环境建设以及公共卫生宣传教育等都是关系到一国甚至全球的公共卫生问题。这些问题都包含着非常复杂的内容和多层次、多维度的社会关系。同一个问题既涉及公共卫生技术、政策、法律、社会管理等方面的问题，也涉及价值层面的伦理问题。因此，作为公共卫生伦理治理对象的伦理问题，并不是孤立的纯粹伦理意义上的问题，而是从伦理这一特定的方面进行审视的公共卫生问题。就后者而言，主要表现为在公共卫生实践中，由于主体的不良道德动机、意图和目的，实施违背伦理准则和精神的行为及其导致的负面道德效应。以重大疫情防控为例：在疫情防控中出现的政府及其工作人员履职不力、管理不善、官僚主义、形式主义、官威意识等折射出的主体道德素质和道德自律问题；违反诚实守信、等价交换等市场经济基本规则，违背经济伦理甚至违法犯罪的行为和现象；各类媒体及其从业人员对疫情报道的新闻伦理失范；社会对“少数人”群体的道德污名和社会歧视；故意隐瞒病史、旅行史和接触史甚至故意传播疾病等无视公民义务和责任、违反公民基本道德的行为。

再次，公共卫生伦理治理是一种以伦理为方式的公共卫生治理。从治理方式看，公共卫生技术治理针对的是可以而且应该用技术来解决的公共卫生问题，如传染病及突发公共卫生事件报告和处理技术，流行病学调查、追踪、隔离、预防接种技术，公共场所卫生监测技术，健康教育技术，等等。公共卫生法律治理针对的是可以而且应该用法律来解决的公共卫生问题，包括公共卫生立法、司法、执法、守法等环节。公共卫生伦理治理则是以伦理的方式进行的公共卫生治理。所谓伦理的方式，是以道德的“应该”为依据实施的一种软约束与软调节。主要包括两个方面：一是对主体应该成为什么样的人的一种内在导向和内在约束；二是对主体应该怎样行动的外在导向和外在约束。就公共卫生伦理治理而言，前者是对各类公共卫生主体的道德要求；以伦理的方式进行治理，即通过道德教育、道德建设、舆论导向等方式引导公共卫生主体认识、认同、自觉服膺公共卫生道德要求和伦理精神，造就道德的公共卫生主体。后者则是对公共卫生行为和活动的道德要求；以伦理的方式进行治理，即通过价值导向、道德调节和道德赏罚等方式调节公共卫生行为和活动，使之以合乎道德“应该”的方式进行，从而减少和消除公共卫生领域的道德失范现象，实现公共卫生治理的各个方面和环节的善和道德合理性。

最后，公共卫生伦理治理是一种以伦理为目标的公共卫生治理。从治理目标看，公共卫生技术治理、公共卫生法律治理和公共卫生伦理治理有共同的总体目标——维护和促进全民健康。当然，三者也均有各自具体的直接目标。公共卫生技术治理的直接目标是通过公共卫生领域科学发展和技术进步，特别是通过大数据、人工智能等技术手段改进公共卫生治理方式，从而提升公共卫生治理效能；公共卫生法律治理的直接目标是公共卫生治理的各个方面和各个环节都依法进行；公共卫生伦理治理所要实现的伦理目标，集中到一点就是实现公共善与个体善的统一。公共卫生伦理治理所要实现的公共善，集中表现为物化形式的社会整体健康利益的最大化和非物化形式的公共卫生领域社会道德的完善，如实现公共卫生决策、干预、服务、保障和传播等各个环节的正义性和道德合理性，实现公共卫生制度正义、公共卫生行动之善、公共卫生伦理关系和谐、公共卫生道德风尚淳正，等等。个体善表现为物化形式的个体健康权利平等共享和非物化形式的公共卫生领域个体道德的完善，如个体公共卫生道德认识和道德觉悟提高、道德选择和道德行为理性、道德品质和道德境界高尚，等等。在公共卫生实践中，它常常直观地表现为个体对自己和他人健康负责的自觉意识和自觉行动。

二、公共卫生伦理治理何以必要

公共卫生问题的一个重要特征是复杂性和多维性。公共卫生问题往往与公共卫生技术、政策、法律、社会管理及人们的思想观念等问题交织在一起。公共卫生问题的产生，既有公共卫生技术、政策、法律、社会管理等方面的因素，也有深层的价值观和道德观层面的因素；公共卫生问题的解决，不仅要靠医疗技术的发展以及公共政策、法律制度和社会管理的进步，也要依靠社会道德进步提供道德力量和伦理支持。从治理方式看，前者主要是公共卫生技术治理和公共卫生法律治理的任务，即从公共卫生技术、政策、法律与制度层面入手，提升公共卫生技术治理和依法治理能力；后者是公共卫生伦理治理的目标，即从价值层面入手，通过公共卫生道德建设，实现公共卫生治理各个方面和各个环节的善与道德合理性。坚持公共卫生技术治理、法律治理和伦理治理相结合的治理理念和治理方式，在技术治理、法律治理与伦理治理的结合中提升公共卫生治理效能是推进公共卫生治理体系和治理能力现代化的必由之路。

当前，突发性公共卫生事件和公共卫生危机日益频仍，公共卫生问题日益复杂，给公共卫生治理带来日益严峻的挑战。同时，公共卫生领域利益关系多样化，人们的价值取向和价值观念多元化日益凸显，在对公共卫生治理产生积极影响的同时，也引发了诸多新的亟待解决的伦理问题和价值冲突，进一步凸显了公共卫生伦理治理的必要性和重要性。

首先，公共卫生治理离不开道德的主体，而造就道德的主体正是公共卫生伦理治理的一个内在任务。公共卫生治理涉及政府、各级各类医疗机构和公共卫生机构及其专业人员、相关科研机构和科研人员、伦理委员会和伦理学家以及公众的行为和活动。毫无疑问，组成公共卫生主体最基本的单元和“细胞”都是“人”。而“人”的原初禀赋存在向善与趋恶两种倾向。人的“向善的原初禀赋”包括动物性的禀赋、人性的禀赋和人格性的禀赋；人的“趋恶的倾向”则包括人的本性的脆弱、人的心灵的不纯正以及人心的恶劣。公共卫生问题既可能激发主体的向善禀赋，也可能放大主体的趋恶倾向。前者如在我国新冠肺炎疫情防控中，广大共产党员和领导干部、医护工作者、社区工作人员、志愿者等“逆行者”的“不计生死、不计报酬”、奋不顾身投入抗疫；后者如新冠肺炎疫情防控中出现的“趁火打劫”“发国难财”以及故意隐瞒病史、接触史、旅行史和故意传播病毒等道德失范现象。为此，既需要从法律和制度的角度，完善对领导干部的激励、问责和容错机制，加强对违法犯罪行为的法律惩罚，也需要从伦理的角度，建立有效的公共卫生道德自律机制，增强公共卫生治理主体的道德自律意识。如构建公共卫生领域的道德规范体系，为各类主体提供行动的指南；对各类主体开展生命伦理和公共卫生伦理教育；树立和增强各类主体的责任伦理和角色道德意识；完善公共卫生重大决策的公众参与机制和公共卫生政策的伦理审查和监督机制；等等。这正是公共卫生伦理治理的一个内在任务和直接目标。

其次，公共卫生治理效能提升和目标实现离不开道德的作用和力量，而公共卫生道德规范体系建设及应用正是公共卫生伦理治理的核心。公共卫生治理效能是主体运用公共卫生治理体系，在实践中贯彻执行国家公共卫生制度、开展公共卫生治理活动，进而完成预定任务和目标的程度、效率和能力。推进公共卫生治理体系和治理能力现代化，说到底是要提升公共卫生治理效能，实现维护公共健康和全民健康的目标。从公共卫生治理的方式看，公共卫生治理效能，既取决于器物层面的公共卫生资源投入、基础设施、科技发展，制度层面的公共卫生法律制度安排和政策设计，也取决于思想文化层面的人们的生活方式、健康价值观念和道德水准，特别是公共卫生领域道德的发展和进步。可见，公共卫生治理效能的提升和目标的实现必须具备物质技术、制度和道德多重基础。正如厉以宁所指出的：“效率的任何增长总是离不开物质技术条件的……但要知道，假定没有道德力量、信念、信仰等等在这些场合发生巨大的作用，依靠物质技术条件，人们仍然只能产生常规的效率，而不可能产生超常规的效率。”厉以宁所说的虽然是经济效率问题，但同样适用于公共卫生治理。在公共卫生资源投入、基础设施、医疗科技、公共卫生制度一定的情况下，道德的力量对于公共卫生治理效能的提升和目标的实现具有决定性意义。而公共卫生道德规范体系建设及应用正是公共卫生伦理治理的核心。确立公共卫生道德原则和规范体系，为公共卫生制度安排、行为导向和利益关系协调提供应有的价值导向和原则指导，为公共卫生治理效能提升提供应有的道德力量和伦理支持，正是公共卫生伦理治理的核心要义。

再次，公共卫生治理面临诸多伦理问题和伦理冲突，而解决这些伦理问题和伦理冲突正是公共卫生伦理治理的题中之义。公共卫生治理作为一项复杂的社会系统工程，包含公共卫生危机应对、重点疾病预防控制、公共卫生风险管理等一系列具体领域以及公共卫生决策、干预、服务、保障等诸多环节，都面临公共卫生、法律政策和社会管理等方面的诸多难题。从伦理学角度看，公共卫生治理面临现实难题的深层根源在于价值层面的伦理问题和伦理冲突。如公共卫生资源的分配公正问题，公共卫生领域的道德标准问题，对普遍道德价值和基本道德准则的认同问题，对生命、经济、自由等道德价值的排序问题等，是公共卫生治理面临的伦理问题；公共健康与经济发展、政府干预与公民自主、公众知情权与患者隐私权等，是公共卫生治理面临的伦理冲突。解决这些伦理问题和伦理冲突，既需要从资源、政策、管理等层面入手，增加公共卫生投入，把公共卫生治理纳入国家治理体系，推进公共卫生治理体系和治理能力现代化；又需要从伦理层面入手，在复杂伦理冲突中作出相对合理的道德选择。如确立生命至上理念和相应的伦理原则，作为解决各类伦理冲突的指导和进行价值选择的依据；区分各种道德价值之间的位阶关系；提高主体的道德选择能力，坚持“最大善的目的”与“最小恶的手段”相结合的原则进行道德选择；给予处于最不利地位的“少数人”伦理关怀，维护公共卫生伦理正义；等等。

最后，公共卫生技术治理和公共卫生法律治理具有不彻底性，亟需伦理治理的介入和补充。公共卫生是“由政府、社会或社群通过有组织的努力来改善社会条件以促进人群健康、延长寿命以及预防和控制疾病和损伤在人群中流行的科学和技艺”,其特点包括强调促进健康和预防疾病和残疾；收集和使用流行病学数据、人口监测和其他形式的实证定量评估；认识到健康决定因素的多维性；以及在制定有效干预措施时，关注许多因素(生物、行为、社会和环境)的复杂相互作用。公共卫生作为一种“科学和技艺”,技术无疑是一种最直接、最基本的治理手段。事实上，技术作为社会发展的一种主要推动力量，已经深刻地嵌入公共卫生活动，并深刻影响着人们的公共卫生观念、行为和生活方式。特别是以大数据、人工智能等为代表的新一轮技术发展，给公共卫生治理插上了翅膀。但同时，我们应该看到，大数据虽能实现公共卫生信息互联互通，人工智能虽能模拟人类智慧，技术治理虽能解决公共卫生领域的科学技术问题，却造就不了道德的主体，无法解决日益凸显的公共卫生伦理问题，无法帮助人们走出公共卫生道德两难困境，不仅解决不了自身的“应该”问题，而且可能会不断产生新的伦理问题。

同时，公共卫生治理必须依法进行。目前，我国公共卫生法律体系日益完备，公共卫生法律治理能力日益提升。从突发性公共卫生事件到重点疾病防治，从公共卫生风险管理到公共卫生应急等各个领域，都有较为完备的法律规范。但公共卫生法律治理也具有不彻底性。它能够解决公共卫生领域的违法犯罪问题，但解决不了有损他人和公共健康利益但并不违法的行为。此外，公共卫生法律治理的各个环节，包括立法、执法、司法本身都有一个道德合理性问题，而法律治理的道德合理性单靠自身是无法解决的，伦理的介入和补充、伦理的辩护和批判、伦理的导向和监督是填补公共卫生法律治理空白地带、实现公共卫生法律治理道德合理性不可或缺的重要手段。

三、公共卫生伦理治理何以可能

伦理历来是一种重要的社会调节和治理方式。在中国传统社会，以“礼治”或“德治”形式出现的伦理治理是一种基本或主要的治国方式。当前，伦理治理也是我国国家治理的一个重要维度，它既是国家治理体系中的一种基本治理方式，又是国家治理能力中的一个基本要素。公共卫生治理也不例外。从人类与公共卫生危机长期斗争的历史来看，在大部分历史阶段，人类对公共卫生危机都只是被动应对，既没有成型的预防办法，也没有自觉的总结和反思。这种状况到14世纪欧洲鼠疫暴发开始逐渐得到改观(为应对鼠疫流行建立了传染病检疫和隔离制度),世界各国应对公共卫生危机的意识和能力不断增强。究其原因，除了经济社会的发展、医疗科技的进步、应对突发性公共卫生事件的经验增多等因素之外，人类从公共卫生、政策、法律、管理和伦理等多角度对公共卫生危机及其应对的自觉反思是一个重要因素。其中，伦理反思是从伦理层面和视角反思应对公共卫生危机的决策、干预、救助、保障、传播等各个环节的道德合理性以及各类主体的道德责任。这清晰地表明，公共卫生伦理治理的意识或实践早已有之，表明公共卫生伦理治理有其思想渊源和历史根据。

同时，从内构要素或内在诉求看，公共卫生伦理治理也具有内在的可能性。具体地说，公共卫生伦理治理所以可能的内在根据在于：

第一，构建卫生健康伦理共同体具有可能性，以及公共卫生治理中已然出现的构建卫生健康伦理共同体的趋向和意愿，奠定公共卫生伦理治理的主体基础。2020年5月18日，国家主席习近平在第73届世界卫生大会视频会议开幕式上发表题为《团结合作战胜疫情 共同构建人类卫生健康共同体》的致辞，呼吁“共同构建人类卫生健康共同体”。卫生健康共同体由于事关人类的生命健康这一最基本、最重要的“命运”,因而也是一种命运共同体。“命运共同体超越了一般意义上的共同体类型及其价值要求，同时又是诸种共同体精神和特质的综合化集结和辩证统一”,“凸显着同舟共济、同甘共苦、同心同德的伦理精神和价值意义”。卫生健康共同体作为人们基于“尊重生命”“生命至上”等理念和原则，基于维护公共健康和个体健康的现实需要而形成的共同生活，蕴含和凸显着公共卫生治理所需要的“同舟共济、同甘共苦、同心同德的伦理精神”,因而也是一种命运共同体和伦理共同体。在卫生健康共同体中，每个人都是道德主体，都要面对公共卫生危机和风险这一共同的敌人，都有战胜各种威胁、维护公共健康和个体健康的共同价值目标；以此为基础结成的卫生健康共同体蕴含和凸显着命运与共、同舟共济、同心同德的伦理精神和道德要求。

构建卫生健康伦理共同体是公共卫生伦理治理的主体基础。构建卫生健康伦理共同体之所以可能，是因为它已经具备三个条件：一是有“命运”基础——“同舟”的客观境遇和共同命运。当今世界，公共卫生危机和公共卫生问题把人与人、个人与社会、国家与国家结成了“你中有我，我中有你”、唇亡齿寒、命运与共的整体。无论主体有没有意识到，人类都是一个共同生活在“一条船上”、具有共同命运的命运共同体。二是有“精神”基础——“共济”的道德意愿和伦理精神。“同舟”的共同命运向人类提出了“共济”的道德要求。特别是在日益频仍的公共卫生危机面前，人类只有同心同德、团结应对，才能战胜共同的敌人。因此，面对全球性公共卫生危机，有识国家和有识之士纷纷倡导和践行人类命运共同体理念。三是有现实基础——在一定范围和程度上已然具有构建卫生健康伦理共同体的趋向。这种趋向深刻地蕴含和体现在各类主体共同参与、团结合作应对公共卫生危机的过程之中。比如，在我国新冠肺炎疫情防控中，面对疫情，人民与国家、医护人员与患者都结成了牢不可破的命运共同体；同时，中国也不断发出世界各国密切协作、团结抗疫的倡导，表达出构建人类卫生健康共同体的强烈意愿，并以毫无保留分享抗疫经验、尽己所能支持世界抗疫斗争的实际行动践行着这一理念。

第二，达成公共卫生道德共识具有可能性，以及公共卫生治理中已然存在的一些基本道德共识，奠定公共卫生伦理治理的认识基础。“道德共识是在承认现代道德生活多样性和差异性的基础上，对多元性道德价值整合的一种一致性道德认识或相似性道德认识”,公共卫生道德共识是各类主体为应对公共卫生危机、解决公共卫生伦理问题所作的一种交流、沟通和商谈所达致的价值观趋同的结果。它意味着不同主体在参与公共卫生治理的过程中，对一些基本的公共健康观念、公共卫生道德标准和道德价值达成了基本一致或相近的看法。

公共卫生道德共识是公共卫生伦理治理的认识基础。公共卫生伦理治理的一个基本要义，是多元主体的协同合作和协同治理，共同解决公共卫生伦理问题。但在实践中，由于公共卫生领域利益关系的复杂性和人们价值观念的多元化，各类主体对一些公共卫生治理方案、规则和价值准则面临认同困境，进而产生价值判断和价值选择方面的困难。在这样的情况下，各类主体必须在充分交流、沟通和商谈的基础上，对公共卫生治理中的基本利益关系、价值目标和道德标准达成一致的认识，才能实现多元主体的协同合作、公共卫生治理的集体行动、整体大于部分之和的治理效应。否则，公共卫生伦理治理就无从谈起。从这个意义上可以讲，达成道德共识是公共卫生伦理治理中的一个基础和关键环节。

在公共卫生治理中，各类主体达成道德共识已经具备两方面的基本条件或根据：一是现实根据。由于人的生命具有一维性和不可逆性，且生命问题具有终极性意义，生命价值又是人类的终极性价值，“尊重生命”、维护公共健康自然就成为一个基本的道德共识，也是各类主体达成其他道德共识的现实根据。二是价值根据。人类不仅有保障生命存在、维护生命健康的生存需要，也有道义、自由、民主、平等、公正、责任等更高层次的价值目标和价值追求。虽然这些价值目标和价值追求在不同国家、不同历史文化背景下有不同排序，但在一定国家或一定范围内的人们总有一些相同或相近的看法。比如，在西方，很多国家都以自由为首要价值；而在中国，历来有“舍生取义”的价值导向。事实上，达成公共卫生道德共识不仅可能，而且在一定范围、程度上已然存在。比如，在我国新冠肺炎疫情防控中，“不故意传播疾病”“不伤害他人”所体现的就是一种底线性道德共识；“每个人都是道德行动者”“服从国家疫情防控政策安排”“宅在家里就是为抗疫作贡献”所体现的就是中间层次即对社会主流道德要求和道德信念的共识；广大“逆行者”“自愿加入抗疫斗争，无论生死”,体现的则是最高层次即对至上价值目标和崇高价值追求的共识。

第三，公共卫生治理本身内蕴道德理性，奠定公共卫生伦理治理的道德基础。公共卫生治理作为一种对公共卫生事业和公共卫生问题的管理、调整、改造活动，也是一种理性化的认识活动和实践活动。因此，公共卫生治理既需要公共卫生主体认识、遵从客观的公共卫生规律，体现出主体认识和把握公共卫生问题的理性能力，又要求主体把握其中的“应该”,体现出主体的道德认识、道德判断和道德选择能力。前者是一种认识理性或技术理性，后者是一种价值理性或道德理性。价值理性或道德理性是一种实践理性。“实践理性唯一的客体就是善和恶的客体。人们把前者理解为欲求能力的必然对象，把后者理解为憎恶能力的必然对象，但两种能力都是依照理性原则的。”依照理性原则行动就是“这样行动：你意志的准则始终能够同时用作普遍立法的原则”。据此，有学者认为，道德理性“是一种关于人类应该怎样的智慧”,它“表达并设定一定自然、社会和人的整个人类世界的合理性及其‘应当’”。

在公共卫生治理中，价值理性或道德理性作为公共卫生治理活动价值取向和理想目标的思维方式和方法论，表现为公共卫生治理的目标和手段的善和道德合理性，既包括公共卫生体系和公共卫生制度设计的正义性和道德合理性，也包括各类主体的行为和活动的“善”的价值取向和对道德准则的遵循，以及在解决各类公共卫生问题、协调各种利益关系和利益冲突时所蕴含的伦理考量及其所依据和体现的价值取向和价值原则。毋庸置疑，一个国家良好的公共卫生体系、制度和发展模式，一定具有与人类公共卫生道德理想相一致的价值取向；一个具有高效能的公共卫生治理体制，也一定具有与人类公共卫生道德理想相一致的价值目标。在公共卫生治理中，道德理性的基本作用就在于为正义、合理的公共卫生体系和制度安排提供道德依据和道德标准，促进更加理性、更具道德合理性的公共卫生体系和制度的设计和出台；在于对公共卫生主体进行价值引导，促进各类主体自觉承担维护公共健康的道德责任；在于对公共卫生治理中的利益关系和利益冲突进行合乎正义和“善”的价值取向的调节，引导主体作出相应的价值权衡和理性选择。

四、公共卫生伦理治理面临的挑战

公共卫生伦理治理的客观必要性和内在可能性确证了公共卫生伦理治理的“合法性”。但在现实性上，公共卫生伦理治理仍然面临诸多挑战。公共卫生伦理治理面临的挑战包含两个方面：一是外在挑战或现实挑战，即公共卫生伦理治理在现实实践中面临的挑战，如怎样应对公共卫生领域利益关系多样化、价值观念多元化的挑战；怎样实现公共卫生道德认识与道德行为的统一；怎样走出公共卫生道德两难困境；怎样建设良好的公共卫生道德环境；怎样实现与公共卫生技术治理、法律治理的结合；等等。二是内在挑战，即公共卫生伦理治理所以可能和确证面临的挑战，或者说从公共卫生伦理治理的可能性转化为现实性所面临的挑战。这里我们主要讨论公共卫生伦理治理面临的内在挑战。

第一，构建卫生健康伦理共同体作为一种雏形或愿望存在不确定、不和谐的因素和障碍。从总体上看，目前卫生健康伦理共同体的趋向仍有一定的限度，或者说还只是一种雏形或愿望。卫生健康伦理共同体首先是一种“共同体”。而“共同体”与“社会”是有显著区别的：“共同体是持久的、真实的共同生活，社会却只是一种短暂的、表面的共同生活。”滕尼斯认为，共同体需要具备五个条件：共同领会(“相互一致的、结合到一起的信念”);成员间相互密切认识(“基础”);共同语言(“真正器官”);共同生活(“家内生活”“王国”“行政区”“村庄”“城镇”);共同意志(“共同面对的善事——共同面对的恶事”;“共同的朋友——共同的敌人”)。马克斯·韦伯认为，“共同体”所以成立必须具备三个条件，即成员间的亲密状态，没有自觉斗争意图的选择关系，“社会关系打上了同属于某一整体的感觉印记”。从这些条件可以看到，目前，不管是思想家们所倡导的和人类所期待的，还是实际存在的“共同体”,主要都还只是一种愿望或雏形。

英国后现代哲学家齐格蒙特·鲍曼指出，“所有的共同体都是假定的(postulated);是在个体选择之后而非个体选择之前，是计划的东西而非现实的东西”。卫生健康伦理共同体作为一种命运共同体，是“指称具有最高层级、最深水准、最强联系的共同体类型”;与一般共同体相比，构建卫生健康伦理共同体需要具备更高的要求和更严苛的条件，目前就更只是“计划的东西而非现实的东西”了。客观地说，目前已然出现的卫生健康共同体作为一种趋向和意愿，不仅有一定的范围和程度的限制，而且具有明显的“临时性”,即因某一突发性重大公共卫生事件，如瘟疫、麻疹、霍乱、天花、黑死病、艾滋病、禽流感、SARS等，一些国家和一定范围内的人们表现出团结协作共同应对的意愿和行动。特别是新冠肺炎疫情的暴发，使人类表现出空前强烈的构建卫生健康共同体的意愿，其范围和程度也在不断扩大、加深。即便如此，构建卫生健康伦理共同体仍然面临诸多困难和障碍。事实上，在新冠肺炎疫情暴发、人类亟需团结应对抗击共同敌人的关键时期，仍然存在很多不和谐的因素和障碍，如一些国家坚持“本国优先”、单边主义，将疫情政治化、标签化和污名化等，就是构建人类卫生健康共同体面临的重要障碍。

第二，已有公共卫生道德共识具有明显限度。公共卫生治理中已然存在的道德共识可以分为几种情况：一是普遍性或全球性道德共识，如“尊重生命”“不故意传播疾病”“不伤害他人”等；二是某一国家或地区的道德共识，如在新冠肺炎疫情防控中，“每个人都是道德行动者”“为自己和他人健康负责”等是中国的道德共识；三是特定人群的道德共识，如道德污名和歧视是艾滋病防控、新冠肺炎疫情防控的巨大障碍。毋庸置疑，这三种道德共识都存在一定的限度：“尊重生命”虽然是生命伦理的一项“金规则”和古今中外几乎所有制度的基本价值取向之一，但当人的生命与经济、政治利益及自由权利等其他价值目标发生冲突的时候，不同国家、不同主体对人的生命和各种价值目标仍有不同的排序。“为自己和他人健康负责”作为我国公众的道德共识，并未得到所有人的认同和坚守，如在我国新冠肺炎疫情防控中仍然发生了一些故意隐瞒病史、旅行史和接触史，甚至故意传播疾病等背离这一道德共识的行为。消除道德污名和歧视仅仅是认识到它的危害和非道德性的群体的道德共识。事实上，社会上仍有一部分人尚未认识到道德污名和歧视的危害和非道德性。

之所以如此，基本原因在于，受政治制度、历史文化等因素的影响，不同主体对同一公共卫生问题或事件有不同的价值认识和价值判断。这也是达成公共卫生道德共识面临的主要困难和障碍。以“尊重生命”这一全球性道德共识为例。“尊重生命”在中西方疫情防控中呈现出两种不同的境遇：在中国，“生命至上”是政府和公众一致的价值选择；而在西方一些国家，不同主体对人的生命和其他价值有不同的排序：政党最重视政党利益和政治利益，政府最看重经济增长和就业指标，公众最渴望行动自由。究其原因，政治因素在于，西方的政党(无论是执政党还是在野党)都有自己的政党利益和政治利益。对西方很多国家的政党而言，通过选举获胜成为执政党是实现自身利益的基本途径。历史文化因素在于，西方思想史上虽然历来有“生命神圣”“敬畏生命”一类的学说，但对人的生命的探求历来存在理性、上帝的抽象规定和束缚。比如，在古希腊，哲学家们在对人的生命本性的探求中，对人的生命存在赋予了一种抽象的理性规定，理性成为人的生命意志和生命活动的主宰。而在欧洲中世纪基督教那里，生命神圣思想则包含着对生命的强制和对人性的压迫：人的生命虽然神圣，但仍不是最高价值；“彰显天主的光荣是万物存在的原因”。正因为这样，近代以来，西方付出巨大努力和牺牲得以实现的自由权利，成为很多国家理所当然的首要价值。即使是面对新冠肺炎疫情的巨大威胁，在生命与自由之间，在明知自由行动会造成感染、危及生命健康的情况下，自由优先在西方仍然成为很多人的选择。

第三，公共卫生道德“立法”尚未完成。公共卫生道德规范体系建设及应用是公共卫生伦理治理的核心。公共卫生伦理治理，说到底是用公共卫生道德规范对公共卫生事业予以管理，对公共卫生问题予以解决，使其达到维护公共健康需要的“应然”状态。因此，公共卫生伦理治理所以成立，核心在于公共卫生道德“立法”。道德“立法”与法律的立法有显著区别。众所周知，法律的立法就是法律制定，是特定国家机关制定或认可反映统治阶级意志的各种法律规范的活动。道德“立法”则是各种道德规范的生成过程。与法律的立法不同，道德“立法”不是由国家机关创制，而是在社会生活中，基于维护和调节一定社会关系的需要而自发形成或主体有意识制定道德规范的过程。目前，一些领域的道德“立法”已经比较完善。比如，医学领域早已形成了由基本伦理原则(不伤害、有利、尊重、公正)、具体领域的道德规范(临床诊疗、临床护理、医学研究、社区医疗服务、预防医学等)以及医务人员的职业道德等构成的道德规范体系。而公共卫生领域的道德“立法”尚未完成。简单地说，公共卫生道德“立法”就是在公共卫生领域基于调节主体的行为、活动和利益关系的需要而生成道德规范体系的过程。公共卫生道德规范，不论是约定俗成还是创制，都是客观的公共卫生伦理关系、道德要求和主体意识相结合的产物。公共卫生主体意识不仅表现在抽象、概括等主观思维活动和表达的不同方式，更重要的是表现在对公共卫生伦理关系和道德要求的不同理解。公共卫生道德“立法”之难，就在于它凝结着主体的主观因素，具有属人性和主观性。“就规范对一定的客观关系的反映和抽象概括形式而言，规范的形成要以人的意志为转移。”公共卫生道德规范也是如此。由于公共卫生道德规范的形成“要以人的意志为转移”,而不同主体对公共卫生伦理关系和道德要求存在不同甚至相反的理解，从而导致不仅在世界各国之间，即使在同一国家甚至同一地区，对同一公共卫生问题可能产生不同甚至相反的道德规范和道德标准，或者对同一道德规范和道德标准产生不同甚至相反的理解。在这样的情况下，无论是约定俗成还是创制，公共卫生道德“立法”都要经历更加复杂和艰难的过程。目前，这一过程显然还未完成。

供稿：办公室

一审：王伊帆

二审：文贤庆

三审：向玉乔